Lampiran-Lampiran

LAMPIRAN

Form 01

IDENTITAS SISWA

1.      Nama Siswa                            : Fajar Basuni

2.      Tempat Tanggal Lahir             : Indramayu, 19 Agustus 1997

3.      Kelas                                       : XI

4.      NIS                                         : 1213.10.12

5.      Agama                                     : Islam

6.      Jenis Kelamin                          : Laki-Laki

7.      Sekolah                                   : SMK Bangun Bangsa Mandiri Gabuswetan

8.      Alamat                                                : Ds. Temiyang Blok. Cilegeh Kec. Kroya

9.      No Hp                                     : 087717693470

10.  Nama Orang Tua/Wali            : Suana Hendra

11.  No Telp. Orang Tua/Wali        : 081321962922

 

            Indramayu, 02 Maret 2014

                                        Peserta Prakerin

                                            Fajar Basuni

LAMPIRAN

Form 01

IDENTITAS SISWA

1.      Nama Siswa                            : Rio Triana Anjasmara

2.      Tempat Tanggal Lahir             : Indramayu, 03 Juni 1996

3.      Kelas                                       : XI

4.      NIS                                         : 1213.10.

5.      Agama                                     : Islam

6.      Jenis Kelamin                          : Laki-Laki

7.      Sekolah                                   : SMK Bangun Bangsa Mandiri Gabuswetan

8.      Alamat                                                : Ds. Wirakanan Blok. Tipar Kidul

9.      No Hp                                     :

10.  Nama Orang Tua/Wali            : Usnadi

11.  No Telp. Orang Tua/Wali        :

 

       Indramayu, 02 Maret 2014

                                      Peserta Prakerin

                                              Rio Triana Anjasmara

          

LAMPIRAN

Form 01

IDENTITAS SISWA

1.      Nama Siswa                            : Denisah

2.      Tempat Tanggal Lahir             : Indramayu, 04 April 1997

3.      Kelas                                       : XI

4.      NIS                                         : 1213.10.

5.      Agama                                     : Islam

6.      Jenis Kelamin                          : Perempuan

7.      Sekolah                                   : SMK Bangun Bangsa Mandiri Gabuswetan

8.      Alamat                                                : Ds. Temiyang Blok. Cilegeh Kec. Kroya

9.      No Hp                                     : 082320312889

10.  Nama Orang Tua/Wali            : Miswan

11.  No Telp. Orang Tua/Wali        : 085295992635

 

            Indramayu, 02 Maret 2014

                                       Peserta Prakerin

                                              Denisah

LAMPIRAN

Form 01

IDENTITAS SISWA

1.      Nama Siswa                            : Diana Wati

2.      Tempat Tanggal Lahir             : Kroya, 11 April 1996

3.      Kelas                                       : XI

4.      NIS                                         : 1213.10.11

5.      Agama                                     : Islam

6.      Jenis Kelamin                          : Perempuan

7.      Sekolah                                   : SMK Bangun Bangsa Mandiri Gabuswetan

8.      Alamat                                                : Ds. Temiyang Blok. Cilegeh Kec. Kroya

9.      No Hp                                     : 087727302468

10.  Nama Orang Tua/Wali            : Warim

11.  No Telp. Orang Tua/Wali        :

 

            Indramayu, 02 Maret 2014

                                        Peserta Prakerin

                                              Diana Wati

Form 02

IDENTITAS DUNIA USAHA / INDUSTRI

1.      Nama Perusahaan / Intitusi     : LKP Wahid Computer

2.      Alamat                                                : Perumahan Patrol Pratama BTN No. A4

3.      No. Telephone                         : (0234) 612031

4.      Nama Pimpinan                       : Warganda S. Pd. I.

5.      Nama Pembimbing                  : 1. Bapak Nanang Soimun, A. Ma,

  2. Kang Dedi